Przyczyna nadciśnienia pierwotnego jest nieznana. Często stwierdza się rodzinne występowanie tej choroby. Niemniej obecnie uważa się, że tej formy nadciśnienia nie można zaliczyć do typowych chorób dziedzicznych – dziedziczy się raczej predyspozycje do nadciśnienia. Choroba natomiast ujawnia się, gdy na predyspozycje genetyczne nałożą się negatywne wpływy środowiska. Spośród czynników środowiskowych o możliwym znaczeniu przyczynowym największą rolę przypisywano nadmiernej zawartości soli w diecie i stresom psychicznym, związanym z życiem w rozwiniętych społeczeństwach. Inne czynniki to np.: otyłość, palenie papierosów, alkohol. Hipotezy te nie zostały jednak w pełni potwierdzone.

Zmiany w tętnicach i narządach w przebiegu nadciśnienia
W nerkach proces ten prowadzi do stopniowego ubytku czynnego miąższu nerek, wskutek tzw. szkliwienia kłębuszków nerkowych i zaniku kanalików. Masa nerek zmniejsza się, a z nią ich wydolność. Można to wykazać w badaniu USG oraz w oznaczeniach parametrów biochemicznych we krwi.
Mięsień sercowy ulega przerostowi wskutek zwiększonej pracy (zwiększony opór krwi w czasie skurczu komór). Ponieważ nadciśnienie sprzyja miażdżycy, z czasem może dojść do wystąpienia niewydolności serca lub ogniskowego zawału mięśnia.
W mózgu dochodzi do tworzenia się mikrotętniaków naczyń z tendencją do ich pękania. Jest to przyczyną różnych udarów mózgowych.
Najłatwiej rozwój zmian naczyniowych w nadciśnieniu obserwować w tętniczkach siatkówki, dlatego badanie dna oka daje dobry obraz zaawansowania choroby i jest często wykorzystywane w diagnostyce.
Oczywiście wszystkie te powikłania nie występują u wszystkich chorych, a dotyczą przede wszystkim osób z długo trwającym, zaniedbanym (nie leczonym) nadciśnieniem.

Obraz kliniczny nadciśnienia pierwotnego
Z reguły choroba w pierwszych kilku latach trwania przebiega zupełnie bezobjawowo i niejednokrotnie dopiero przypadkowy pomiar ciśnienia ją ujawnia.
Najwcześniejsze zmiany dotyczą zwykle serca, które ulega przerostowi widocznemu w obrazie echokardiograficznym. Ujawnienie się choroby w postaci dusznicy bolesnej (angina pectoris) lub niewydolności krążenia świadczy o jej znacznym zaawansowaniu.
Bóle głowy są pospolitym objawem, jakkolwiek niestałym i często bez związku z wysokością ciśnienia.